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| * Apellido: |
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| * Nombre: |
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| País: |
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| Ciudad: |
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| * Email: |
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| INFORMACION PERSONAL |
| Altura: |
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| Peso: |
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| Máximo de peso alcanzado ?: |
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| Talle de vestir ?: |
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| Torso: |
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| Cintura: |
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| Fuma?: |
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| Cuántos cigarrillos por día?: |
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| Cuándo comenzó a fumar? : |
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| Dejó de fumar?: |
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| Cuánto hace que dejó? : |
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| Bebe alcohol?: |
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| Con qué frecuencia?
: |
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| HISTORIA CLINICA |
| Toma actualmente alguna medicación (incluye anticonceptivos y/o hormonas)? : |
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| Está actualmente bajo tratamiento? : |
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| Desde cuándo?
: |
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| Padece alguna/s alergia/s? : |
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| Cuál/es?
: |
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| Es alérgico/a a algún medicamento?: |
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| Cuál?
: |
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| Otros? : |
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| Tiene diabetes?
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| Sufre de colesterol?: |
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| Sufre de alta presión arterial?
: |
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| Sufre de anemia ?: |
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| Ha sufrido de trombosis venosa profunda, por ej. coágulos de sangre que se desarrollaron en sus piernas tras largos vuelos, estadías largas en hospitales, etc.? : |
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| Sufrió algún tipo de depresión?: |
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| Cuál/es? : |
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| Ha estado o está bajo tratamiento psiquiátrico o psicológico?: |
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| Está tomando antidepresivos, pastilla para dormir y/o ansiolíticos?: |
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| Cuá/es?: |
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| Padece alguna enfermedad viral (VIH, hepatitis)?
: |
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| Cuál/es?: |
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| REGISTRO DE CIRUGIAS |
| Ha tenido alguna intervención quirúrgica previa?: |
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| Cuál/es?: |
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| Se ha hecho alguna cirugía estética?: |
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| En qué parte del cuerpo? : |
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| REGISTRO GINECOLOGICO Y OBSTETRICO ( SOLO MUJERES ) |
| Cantidad de embarazos? : |
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| Cantidad de hijos? : |
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| Cantidad de cesáreas?: |
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| Tiene planeado quedar embarazada?: |
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| Dentro de cuánto tiempo? : |
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| EN CASO DE CIRUGIA DE MAMAS |
| Cuál es su talle de taza? : |
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| Se ha hecho una mamografía? : |
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| Cuándo fue la última? : |
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| Cuál fue el resultado? : |
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| Ha tenido cáncer de mamas?: |
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| Tiene antecedentes de cáncer de mamas en su familia?: |
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| Qué miembros de su familia? : |
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| MOTIVOS |
| Desde cuándo quiso una cirugía estética? : |
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| Por qué quiere atravesar una situación de intervención quirúrgica? : |
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| Ya ha consultado un cirujano plástico?: |
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| Qué procedimiento de intervención le propuso su cirujano?: |
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