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| * Nom: |
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| * Prénom: |
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| Pays: |
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| Ville: |
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| * E-mail: |
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| Informations personnelles |
| Votre taille : |
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| Votre poids actuel : |
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| Quel est le poids maximum que vous avez pesé : |
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| Quelle taille de vêtements portez-vous ? : |
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| En Haut : |
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| En Bas : |
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| Consommez-vous du tabac ? : |
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| Si oui, nombre de cigarettes/ jour ? : |
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| Depuis quel âge ? : |
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| Avez-vous arrêté de fumer ? : : |
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| Depuis quand ? : |
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| Consommez-vous de l’alcool ? :: |
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| Avec quelle fréquence ?: |
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| Antécédents médicaux |
| Prenez-vous des médicaments ? lesquels ? : |
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| Suivez-vous actuellement un traitement ?: |
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| Si oui, depuis quand ? : |
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| Avez-vous des allergies ? : : |
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| Si oui, lesquelles ? : |
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| Allergie médicamenteuse ? : |
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| Si oui, lequel ?: |
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| Autres ? : |
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| Souffrez-vous du diabète ? : |
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| Souffrez vous du cholestérol ? : |
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| Souffrez-vous d’hypertension ? : |
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| Souffrez-vous d’anémie ? : |
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| Il a souffert du trombosis veineux profond, par l'ej. caillots de sang qui ont été développés dans leurs jambes après de longs vols, longs séjours dans les hôpitaux, etc. ? : |
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| Avez-vous déjà fait une dépression ? : |
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| Si oui, lesquelles ? : |
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| Si oui, êtes-vous actuellement déprimé ? : |
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| Prenez-vous antidepressing ? : |
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| Si oui, lesquelles ? : |
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| Etes-vous atteint (e) de maladies virales ? :: |
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| Si oui, lesquelles ?: |
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| Antécédents chirurgicaux |
| Avez-vous déjà subi des opérations ? : |
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| Si oui, lesquelles ? : |
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| Avez-vous déjà subi des opérations de chirurgie esthétique ? : |
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| Si oui, lesquelles ? : |
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| Antécédents Gyneco-obstétricaux (pour les femmes) |
| Nombre de grossesses ? : |
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| Nombres d’enfants ? : |
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| Nombre de césariennes ?: |
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| Désirez-vous de nouvelles grossesses ? : |
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| Si oui, dans combien d’années ? : |
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| Dans le cas d'interventions sur les seins |
| Quelle taille de soutien-gorge portez-vous ? : |
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| Avez-vous déjà pratiqué une mammographie ? : |
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| Si oui, depuis combien de temps ? : |
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| Quel en était le résultat ? : |
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| Avez déjà souffert d’un cancer du sein ?: |
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| Avez-vous des antécédents familiaux de cancer du sein ?: |
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| Si oui, qui ? : |
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| Motivations |
| Pour quelle(s) raison(s) voulez-vous subir une intervention ? : |
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| Si oui, pour quelle intervention ? : |
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| Avez-vous déjà consulté un chirurgien plasticien ?: |
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| Quel procédé d'intervention a proposé son chirurgien ? : |
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